Comunicación de E.A. Formulario para médicos

Datos del paciente

1. Nombre y Apellido

Nombre y Apellido (*)aa

2. Peso

Peso (*)aa

3. Edad

Edad (*)aa
4. Sexo (*)

5. País

País (*)aa

6. Estado/Provincia

Estado/Provincia (*)aa

7. Descripción del efecto adverso

Descripción del efecto adverso (*)aa
Antecedentes clinicos

8. Exámenes complementarios relevantes

Exámenes complementarios relevantes (*)aa

9. Enfermedad de base

Enfermedad de base (*)aa

10. Mediación concomitante

Mediación concomitante (*)aa
11: Resultado (*)
Medicamento sospechado

12. Nombre genérico

Nombre genérico (*)aa

13. Nombre comercial

Nombre comercial (*)aa

14. Vía de Administración

Vía de Administración (*)aa

15. Dosis

Dosis (*)aa

16. Nº lote / serie

Nº lote (*)aa

17. Fecha de inicio del tratamiento (Día/Mes/año)

Fecha de inicio del tratamiento (*)aa

18. Fecha de fin del tratamiento (Día/Mes/año)

Fecha de fin del tratamientoaa

19. Indicación de uso

Indicación de uso (*)aa

20. Fecha de vencimiento (Día/Mes/año)

Fecha de vencimientoaa
Evaluación del medicamento
21. ¿La suspensión o reducción de la dosis del medicamento sospechado causó la disminución o desaparición del evento adverso? (*)
22. ¿La reexposición al medicamento sospechoso generó el mismo o similar evento adverso? (*)

23. Fecha de comienzo del evento (Día/Mes/año)

Fecha de comienzo del evento (*)aa

24. Fecha de este reporte (Día/Mes/año)

Fecha de este reporte (*)aa
Datos del comunicador

25. Nombre y Apellido

Nombre y Apellido (*)aa

26. Lugar de trabajo

Lugar de trabajo (*)aa

27. Dirección

Dirección (*)aa

28. Profesión

Profesión (*)aa

29. Teléfono

Teléfono (*)aa

30. Email

Email (*)aa
Los campos marcados con (*) son obligatorios.La información proporcionada será de carácterestrictamente confidencial.

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