1. Nombre y Apellido
3. Teléfono, incluyendo código de área
4. Dirección de E-mail
7. Fecha de nacimiento (Día/Mes/Año)
8. Peso en Kg
9. Altura en cm
10. La reacción adversa comenzó el (Día/Mes/Años)
11. Describir los síntomas de la Reacción Adversa (POR ORDEN DE APARICIÓN)
12. ¿Cuánto tiempo fue utilizada la medicación antes que ocurra la reacción adversa?
¿Recuerda con qué medicamento?
14. ¿Ha desaparecido la reacción adversa?
15. ¿La reacción adversa ha afectado su modo de vida diaria?
16. ¿La reacción adversa ha causado alguna de las siguientes situaciones?
17. La reacción finalizó el (Día/Mes/Año)
18. Nombre del medicamento (incluyendo marca comercial)
19. Forma y concentración farmacéutica (cantidad que contiene cada comprimido o cápsula o gragea o cantidad de mg 5 mililitros -cm cúbicos, si es líquido o por ampolla si es inyectable)
20. Nº lote y vencimiento del medicamento
21. Motivo del tratamiento (para qué lo toma)
22. Dosis
23. Fecha de inicio del tratamiento (Día/Mes/Año)
24. Fecha de fin del tratamiento (Día/Mes/Año)
25. ¿Hubo algún cambio en el tratamiento cuando ocurrió la reacción adversa?
26. ¿Qué ocurrió cuando el tratamiento cambió?
27. Si el medicamento fue reutilizado, ¿La reacción reapareció?
28. ¿Dónde fue obtenida la medicación?
29. Nombre del medicamento o hierba medicinal
30. Razón para el tratamiento
31. Fecha de inicio del tratamiento (Día/Mes/Año)
32. Fecha de fin del tratamiento (Día/Mes/Año)
33. Información adicional sobre otros medicamentos
34. Cualquier información adicional
35. ¿Ha comentado a algún profesional de la salud acerca de la reacción adversa?
36. ¿Le hicieron algún estudio?