Desvío de Calidad

Desvíos de Calidad
País (*)aa
Provincia (*)aa
Tipo de Desvío de Calidad (*)

Datos del Paciente (*)

Apellido (*)aa
Nombre (*)aa
Peso en Kg (*)aa
Edad (*)aa
Sexo (*)
¿Qué resultado tuvo el desvío en el paciente? (*)

Descripción del Desvío de Calidad (*)

Descripción (*)aa

Exámenes complementarios relevantes (con fecha y resultado)

Descripciónaa
¿El medicamento con el desvío se administró al paciente? (*)
¿La administración del medicamento al paciente causó un evento adverso? (*)

¿Cual?

Descripción (*)aa

Enfermedad de base y condiciones médicas relevantes (alergia,semana de embarazo, alcohol, drogas, disfunción hepática o renal,tabaquismo, etc.)

Descripciónaa

Medicación concomitante (incluyendo terapias alternativas)

Descripciónaa
Medicamento con el desvío
Nombre Genérico (*)aa
Nombre Comercial (*)aa
Forma Farmacéutica (*)aa
Indicación de Uso (*)aa
N° de Lote / Serie (*)aa
Dosis y Vía de Administración (*)aa
Fecha de Vencimiento (*)aa
Envío de muestra
¿Posee muestra del producto con el desvío de calidad? (*)
Cantidad de unidades enviadasaa
Fecha de la detección del desvío y/o del evento (*)aa
Fecha de este reporte (*)aa

Datos del comunicador (*)

Apellido y nombre (*)aa
Lugar de Trabajo (*)aa
Dirección (*)aa
Profesión (*)aa
Teléfono (*)aa
Email (*)aa
Los campos marcados con (*) son obligatorios.La información proporcionada será de carácterestrictamente confidencial.

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